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Paso 1: Datos de paciente
Nombre(s) y Apellidos
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Masculino
Femenino
Estatura
Peso
Paso 2: Datos de la sospecha de reacción adversa
Fecha de inicio de reacción
Sospecha de reacción adversa
Descripción de sospecha
Paso 3: Información del suplemento sospechoso
Nombre del producto
Selecciona
Regensis Max/Omega 3, Vitaminas y Minerales
Transvital/Omega 3, Vitaminas y Minerales
Transvital D/Omega 3, Vitaminas y Minerales, Extraco de verdolaga
Bellafem Plenitud/Calcio, Magnesio, Vitamina D y K, Isoflavonas de soya
Bellafem Maternal/Calcio, Magnesio, Vitamina D y K, Ácido Fólico
Viplena/Colágeno Tipo II, Vitaminas y Minerales
Inofolic/Myo Inocitol, Acido Folico, Aceite de Soya
Sienna/Colageno tipo II, Omega 3, Astaxantina
Ferrexel (Hierro liposomado y Ácido Fólico)
Nocele (Ácido Fólico-Metafolin)
Vonille (Extracto de Ginger, Vitamina B6 y Lecitina de soya)
Número de lote
Fecha de caducidad
Cantidad ingerida
Vía de administración
Inicio de administración
Fin de administración
Motivo de preinscripción
¿Se retiró el suplemento sospechoso?
Si
No
¿Desapereció la reacción al suspender el suplemento?
Si
No
¿Se cambió el suplemento?
Si
No
¿Si no se retiró el suplemento persistió la reacción?
Si
No
Paso 4: Farmacoterapia concomitante
si recibiste tratamiento adjunto
En dispositivos moviles desliza para ver todas las opciones de la tabla >>
:
Medicamento
Dosis
Vía de administración
Fecha de inicio
Fecha de termino
Motivo de prescripción
Paso 5: Historia clinica
Datos importantes
Paso 6: Procedencia de la información
Origen:
Profesional de la salud
Paciente
Consulta medica
Otro
Para terminar dejanos tus
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