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Paso 1: Datos de paciente
Nombre(s) y Apellidos
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Masculino
Femenino
Estatura
Peso
Paso 2: Datos de la sospecha de reacción adversa
Fecha de inicio de reacción
Sospecha de reacción adversa
Descripción de sospecha
Paso 3: Consecuencias del evento
Recuperado sin secuela
Muerte debido a la reacción
Recuperado con secuela
Muerte, el farmaco pudo contribuir
No recuperado
Muerte, no realacionada al medicamento
No se sabe
Paso 4: Información sobre el medicamento sospechoso
Nombre del producto
Selecciona
Evemgleafem X 2 tabletas/Cabergolina 0.5 mg
Evemgleafem X 4 tabletas/Cabergolina 0.5 mg
Evemgleafem X 8 tabletas/Cabergolina 0.5 mg
Femelleone/Ulipristal 30 mg
Cerciora-T/Levonorgestrel 0.75 mg
Fisiofer/Hierro 40 mg
Gestageno/progesterona 100 mg
Gestageno/progesterona 200 mg
Ginorelle 20/Drospirenona 3 mg / Etinilestradiol 0.020 mg
Ginorelle 30/Drospirenona 3mg / Etinilestradiol 0.030 mg
Mileva 35/Ciproterona 2 mg / Etinilestradiol 0.035 mg
Xanelle/Nitrato de Miconazol, 1200 mg.
Tanzanita (Clindamicina 300mg)
Sandrena (Estradiol 1mg)
Gynotran (Crema/Polinucleótidos 30 mL. )
Turnover (Óvulos/Polinucleótidos 3 g.)
Turnover (Metronidazol 750mg/Nitrato de miconazol 200mg)
Fosune (Fosfomicina 3g)
Ginophylus/Lactobacillus casei rhamnosus
Ginophylus Restore/Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr Regenerans)
Número de lote
Fecha de caducidad
Dosis
Vía de administración
Inicio de administración
Fin de administración
Motivo de preinscripción
¿Se retiró el medicamento sospechoso?
Si
No
¿Desapereció la reacción al suspender el medicamento?
Si
No
¿Se disminuyó la dosis?
Si
No
¿Se cambió la farmacoterapia?
Si
No
¿Reapareció la reacción al readministrar el medicamento?
Si
No
¿Si no se retiró el medicamento persistió la reacción?
Si
No
Paso 5: Farmacoterapia concomitante
si recibiste tratamiento adjunto
En dispositivos moviles desliza para ver todas las opciones de la tabla >>
:
Medicamento
Dosis
Vía de administración
Fecha de inicio
Fecha de termino
Motivo de prescripción
Paso 6: Historia clinica
Datos importantes
Paso 7: Procedencia de la información
Tipo de informe:
Inicial
Seguimiento
Estudio
Consulta medica
Otro
Origen:
Profesional de la salud
Paciente
Otro
Para terminar dejanos tus
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